Questionnaire

Cuestionario B

Este cuestionario es sólo para pacientes que ya ha sido parte del Tramiento Diennet
Si usted es un nuevo paciente, por favor haga click aqui: Cuestionario A.

Las preguntas marcadas con son obligatorias

Si se queda sin tiempo y quiere continuar mas tarde, haga click en "Guardar" en la parte de abajo de la pagina. Esto le permitira terminar el cuestionario mas tarde. Como minimo, la primer seccion del formulario debe ser completada.

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    By submitting this questionnaire, I hereby certify that:

    The above information is accurate and that I take full responsibility for following the guidelines of the program.

    I understand that my medical and prescription information will not be disclosed to any other party, except upon my authorization.

    I have read and agree with the Waiver and Consent Agreement.