Questionnaire

Cuestionario A

Este cuestionario es sólo para pacientes nuevos.
Es un un cuestionario largo y lo mas detallado posible
Para poder conocer mejor de su historial médico y así
hacer que su tratamiento sea efectivo, por favor no saltee preguntas.

Las preguntas marcadas con son obligatorias

Si se queda sin tiempo y quiere continuar mas tarde, haga click en "Guardar" en la parte de abajo de la pagina. Esto le permitira terminar el cuestionario mas tarde. Como minimo, la primer seccion del formulario debe ser completada.

  • Basic Information
     
    Domicilio Actual
























  • 26. Areas afectadas
    Por favor dibuje las areas donde quisiera perder peso

  • Legal
    By submitting this questionnaire, I hereby certify that:

    The above information is accurate and that I take full responsibility for following the guidelines of the program.

    I understand that my medical and prescription information will not be disclosed to any other party, except upon my authorization.

    I have read and agree with the Waiver and Consent Agreement.